成都儿科名医肖正安
一
1.定义：哮喘即是小儿喉中痰鸣，呼吸气急，反复发作的一种肺系疾病。
2.病名：哮与喘在中医古代并不十分明确划分。《黄帝内经》只有“喘”的记载；《金匮要略》只有“喉中如水鸡声”的记载；《诸病源候论》有“呷嗽”的论述，“呷嗽”多指哮证。
到了明清时代，哮与喘则分别立论，如李梴《医学入门》说：“哮以声响言，喘以气息言”。
又如李用粹《证治汇补》说：“哮以声响言，喘以气息言。又喘促而喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘。”
哮多兼喘，喘不一定兼哮，故前人把哮喘分为两证，实则小儿哮喘往往两证俱存，所以在临床上哮与喘又往往并提。
在十年以前会有学者认为：毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、哮喘三者可能是一种疾病不同时期的表现。
3.证候特点：呼吸困难，气急痰鸣，声如线鋸或如水鸡声，甚则颈脉怒张、抬屑撷肚，嘴唇爪甲青桨。
4.证型：小儿哮喘的症型，临床一般有：风寒、风热、湿热、肺热、痰湿、痰火、肺虛等几种证型，其中以风热入湿热、痰火、痰湿为最多，它和成人以风寒为多见者不同。
5.治疗总则：根据发作时的不同原因，采取不同的治法外，常以宣肺降逆，祛痰平喘为总的治疗原则。哮喘发作以祛邪为主，哮喘未发时以扶正为主。
6.发病季节：沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“一遇风寒，便窒塞道路，气息急促，故多发于冬初。”小儿哮喘常在冬春发作，夏秋发作者较少。
7.发病年龄：沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“哮证大都感于幼稚之时，客犯盐醋。儿童7-8岁以前，2-3岁尤多，如不彻底治疗，将遗患终身。
二
病因病理
《内经·素问·至其要大论》云：“诸气愤郁，皆属于肺。”小儿哮喘乃肺气愤郁——气逆、喘急、痞闷之证。
《普济方》云：“上不得下降，下不得上升，中不得中消，则令关膈不通，气道不利，邪客肺经，痰停胃脘，与气相逆，肺脘壅隘，故喘急鸣息。”
由此可知，哮喘之发，是由痰阻气道，关膈不通，气道不利，气上不下，故有气急喘鸣之患。《类证治裁》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失宜，斯喘作焉。”
《诸病源候论》说“其胸膈饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呀呷有声，谓之呷嗽。”然哮喘之作，莫不有痰，痰生于脾湿，脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺为气之主，肾为气之根，痰阻气逆则呼吸不利，气逆于上则肾气不纳，气拒于下则肺气不出，由此可知哮喘为肺脾肾三脏之病，而三脏之中，又以肺脾更为主要，茲将致哮喘之因分述如下。
1．邪失表散，风痰不化：
由于小儿将息失慎，寒温失调，威受外邪，郁于肺卫，滞于肺络，肺气不宣，则生痰发嗽。如失表散则风痰不化，日久结成顽痰，则发为哮喘，正如《临证指南医案》所云：“哮证亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月……。”
2．表邪未罢，过食酸碱：
由于感受风寒之后，表邪未散，过食酸咸，闭阻肺窍，酸涩收敛而致表邪不散，肺气不宣，致气滞生痰而发哮喘，《杂病源流犀烛》说：“哮证大都感于幻稚之时，客犯盐醋，透渗气脘，一遇风寒，便窒塞道路，气息急促。”
《杂病证治新义》引何梦落云：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”
3．水入口鼻，肺气受嗆：
由于小儿不慎，堕入水中，水入口鼻，传之于肺，肺气被嗆，水停于肺，化而为痰，清肃失调，逆而不顺，故生喘哮，正如从《幼科释謎》引罗谦甫所云：“小儿齁?证……或堕水中，水入口鼻，传之于肺，故痰母发动而风随之，风痰潮紧，气促而喘，乃成痼疾。”李梃亦说：“水哮者，因幼时被水停蓄于肺为痰。”
由此可知肺气被水所呛，水入于肺，是致生哮喘的原因之一。如因乳哺不慎，被乳或水所呛者，亦不在例外。
4．治疗不当，用药有误：
由于小儿外感咳嗽，表邪未尽，病家要求洽愈心切，医者不与祛风化痰，解表宣肺，欲取速效，施用酸涩收斂过早，而致表邪不去，邪留于内，肺气郁闭，痰液内结而成，故食嘉营《医门法律》有“邪暖频，断不可用劫涩药”之戒。
虽上述几种原因，皆可致生哮喘，如经治疗，证虽暂缓，但病根未除，若遇风寒外侵，湿热内郁，痰火上攻，触动老痰，病邪复发，所以秦景明《证因脉治》说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢血，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时合之风寒，束其肌表，则哮喘之证作矣。”
故知膈间老痰，一遇外邪引动，痰搏喉间，随呼吸之气动息，而产生哮鸣齁?之声，亦如《证治汇补》所说：“哮即痰喘之人而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感、膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”
《幼科释謎》引《圣惠方》说：“小儿嗽而呀呷作声者，由胸膈痰多嗽动，其痰上搏于咽喉之间，痰与气相击，随嗽动息，呀呷有声。”
哮喘的病因病理示意表
三
辨证施治
1．哮喘发作时的症治
古代对于哮喘的分型，多以酿成哮喘的原因来划分的，诸如盐哮、酸哮、水哮等，也有以哮喘的寒热虛实哮等，前者多指造成哮喘的原因，后者多指哮喘的证候表现。
依据现在临床常见证型，多以诱发的原因而分型，从而指导发作期的治疗。兹分述如下：
(1)风寒哮喘
证候：咳嗽痰清或吐风泡沫痰，喉间痰响，哮鸣齁?，呼吸喘促，恶寒无汗，发热或不发热，鼻塞声重，常流清涕，面色青白，唇淡或紫，舌淡白，脉象浮紧，指纹青红。
证解：由于风寒束于肌表，玄腑闭塞，所以有恶寒无汗，寒邪滞肺，气不宣畅，故见鼻塞声重；腠理阻遏，肺气郁闭，肃降无权，故见气逆喘促；咳嗽痰动，上搏咽喉，痰与气击，痰随气动，故见喉中痰鸣，呀呷有声，哮喘齁?由此而发；寒滞肺窍，故清涕常流；二便自调、面色青白，唇舌淡白，指纹青红，昔是风寒证之象；脉象浮紧，是为寒邪在表之证。
治法：散寒不喘，祛痰降逆。
方例：华盖散《和剂局方》。
药味：麻黄、杏仁、陈皮、赤茯苓、苏子、桑皮（或制桑皮）、甘草。
加减：咳甚者加紫菀、冬花；哮甚者加白芥子；喘甚者加葶苈子；痰多者加半夏。如寒邪更甚者，亦可用小青龙汤，《伤寒论》麻黄、桂枝、白芍，五味，法夏，干姜，甘草、细辛。
(2)风热哮喘
证候：呼吸急迫，喘息痰鸣，颈脉怒张，咳嗽痰稠、鼻流浊涕、发热，自汗，口渴、心烦、大便或秘，面赤唇红，舌赤、苔白或黄，喉核赤肿、脉象浮数、指纹青紫。
证解：风热袭肺，肺失清肃，则气逆喘急，呼吸不畅；痰气相击，则痰鸣哮吼；喉为肺之通道，风热伤肺，则喉核赤肿；热伤津液，则心烦口渴，咳嗽痰稠；由于呼吸困难，气滞血郁，故有颈脉怒张；面赤唇红，舌赤苔黄，是热证之象；鼻流浊涕，脉象浮数，为表热之证。
治法：辛凉宣肺，降逆平喘。
方例：麻杏石甘汤加味《伤寒论》。
药味：麻黄、杏仁、石膏、薄荷、瓜壳、前胡、大力、射干、桑皮、冬花。
加减：喘甚者加苦葶苈；哮甚者加苏子、白芥子；咳甚者加白前根；痰多者加海浮石。
(3)湿热哮喘
证候：咳嗽哮喘，痰壅气急，胸痞腹胀，倦怠不食，暮热自汗，身热不扬，或不发热，渴不多饮，大便稀溏，小便赤涩，面垢唇红，舌红苔黄腻，脉象濡数，指纹紫滞。
证解：由于小儿坐卧湿地，湿自外侵，或因饮食失宜，生冷过度，伤害脾阳，脾不运湿，湿邪化热，水停成痰，痰涎上潮，肺气壅阻，气逆不下，故见咳嗽哮喘，痰壅气急；
湿阻中阳，郁闭不宜，故有胸痞腹胀，倦怠不食；湿多浊腻，故见暮热自汗，身热不扬，渴不多饮等证；便溏尿涩，面垢苔腻，脉象濡数，均为湿热内蕴之证。
治法：清热渗湿，涤痰平喘。
方例：加味千金苇茎汤《温病条辨》。
药味：苇茎、桃仁，苡仁、冬瓜仁、杏仁、滑石。
加减：热甚者加黄芩；湿甚者加半夏、陈皮，喘甚者加苏子，葶力；痰甚者加川贝母。
(4)痰火哮喘
证候：咳嗽哮喘，呼吸急迫，胸吸抬肩，口渴引饮，烦躁不宁，痰黄而稠，发热或不发热，小便短少，大便秘结，面赤唇红，舌赤苔黄糙，脉象滑数，指纹青紫。
证解：由于热痰内郁，上蒸于肺，肺失肃降，痰壅气逆，故见咳嗽气喘，呼吸急迫，胸吸抬肩；痰火内扰，肺胃热盛，津液受灼，故有口渴引饮，烦躁不宁，大便秘结，舌赤黄燥等证，脉象滑数则是痰火之证。
治法：清火泄肺，豁痰平喘。
方例：葶苈丸加味《小儿药证直决》。
药味：葶苈、防己、杏仁、瓜蒌、黑丑牛、白丑牛。
加减：痰甚加海浮石、瓜蒌霜；喘甚者加桑皮、冬花；哮甚者加苏子、白芥子。
(5)痰湿哮喘
证候：咳嗽痰壅，喉中哮鸣，喘气促，痰涎消稀，胸膈痞滿，不欲饮食，二便自调，面黄唇淡，舌质淡红，舌苔白厚，脉象沉滑，指纹沉滞。
证解：由于小儿素体脾虛，中阳不运，湿邪内留，蘊结为痰，湿痰上壅，则喉中哮鸣；痰阻气道，肺失肃降，则喘急气促；脾阻不运，则胸膈痞滿，不欲饮食；舌苔白厚，脉象沉滑，是痰湿的表现。
治法：祛痰燥湿、降逆平喘。
方例：六安煎《景岳全书》加味。
药味：陈皮、法夏、茯苓、杏仁、白芥子、瓜壳、前胡、紫菀、冬花、甘草、苏子。
加减：湿邪盛者加白术；喘甚者加麻黄；哮甚着加苏子；痰甚者加牙皂、枯矾。
(6)肺热哮喘
证候：呼吸喘促，喉中哮鸣，咳嗽阵作，痰黄而稠，咯痰不爽，自汗口渴，小便黄少，大便干结，面赤鼻红，唇红舌红，舌苔黄厚，脉象滑数，指纹青紫。
证解：肺热壅盛，清肃失司，肺气上逆，故见呼吸喘促；热痰上壅，阻塞气道，呼吸不利，故有喉中痰鸣；热伤津液，则痰黄而稠，且咯痰不爽；大便干结，口渴尿黄，亦为津亏之象，面赤鼻红，舌苔黄厚，脉象滑数，均是肺热痰火之证。
治法：清肺泻热，降逆平喘。
方例：定喘湯《摄生众妙方》。
药味：白果、麻黄、苏子，款冬花、桑皮、黄芩、杏仁、半夏、甘草。
加减：喘甚气逆而不降者，加葶苈子、沉香；喉鸣哮甚者加白芥子；咳甚痰多者加海浮石、冬瓜仁。
(7)肺虛哮喘
证候：呼吸喘促，气短息微，痰阻声哮，虛汗自出，体倦无力，面白唇淡，舌淡苔白，指纹青红，脉象虛弱。
证解：肺气虛衰，短气不足一息，故见呼吸喘促而气短息微；肺气虛弱，卫表不固，所以虚汗自出；体倦无力，面白唇淡，均为虚寒之象。
治法：补虚益气，敛肺平喘。
方例：五味子湯《医宗金鉴》。
药味：五味子、麦冬、人参、陈皮、杏仁。
加减：肺气虛极者加阿胶。
2．哮喘缓解期的善后疗法
本病发作时，控制症状较易，而防止复发，根治甚难。解放以后，不少中西医学者，在这方面曾经做了很多的研究。
根据杂志报导及书刊记载，西医方面，如胎盘球蛋白、丙种球蛋白、胎盘片、胰岛素、维丁胶钙、复合VB、人血疗法、自尿疗法、死卡介苗，过期麻疹疫苗、哮喘菌苗、内菌素等；中医方面如培补脾肾方药、猪翠丸、猪膀胱、猫胎衣、燕窝坭、鸡蛋汁、熨胸方等；
针灸或新医疗法方面，如常规针刺和灸法针刺四缝穴，鹵碱注射液穴位埋?、脐带块组织液穴位埋?、地龙注射液穴位注射，以及穴位埋线等其它还有体育鍛炼等等。以上这些方法大都是中西医结合治疗，但到目前为止，仍无十分满意的根治方法。
本病主要是由于发作期临时控制症状，而未能根治，时间愈久，则愈是根深蒂固，有的七、八岁时可以自癒，如七、八岁以后不癒者，多为终身痼疾。所以陈复正说：“夫喘者恶候也”。
根据脾为生痰之源，气出于肺而根于肾的理论，及其治法、在于哮喘发作症状控制以后，根据《幼幼集成》提出：“于未发时，可预防之”的原则。平时服药一段时间，可能少发或不发，逐渐达到根治的目的。
治法：祛除脾湿、补肾扶正。
方例：金水六君煎《景岳全方》加味。
药味：陈皮、半夏、茯苓、熟地、当归、黑故纸、菟丝子、胡桃肉、女贞子、乌贼骨、甘草。还可加补骨脂。
▽▽五运六气脉学
针灸
振荡中医经方
腹诊
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艾灸
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