获得性免疫缺陷综合征(AIDS),即艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的--种传播迅速、病死率极高的感染性疾病。
病因
HIV属RNA逆转录病毒,直径为~nm,目前已知HIV有两个型,即HIV-I和HIV-Ⅱ。两者均能引起AIDS,但HIV-Ⅱ致病性较HIV-Ⅰ弱。HIV-I共有A、B、C.D、E、F、G、H、O9种亚型,以B型最常见。本病毒为圆形或椭圆形,外层为类脂包膜,表面有锯齿样突起,内有圆柱状核心，含Mg2*依赖性逆转录酶。病毒包括结构蛋白P19核心蛋白P24和P15逆转录酶蛋白P66和P51。外膜蛋白gp和跨膜蛋白gp41等。病毒对热敏感,56°C30分钟能灭活,50%浓度的酒精.0.3%的过氧化氢.0.2%的次氯酸钠及10%的漂白粉经10分钟能灭活病毒,但对甲醛溶液、紫外线和γ射线不敏感。
流行病学
小儿患病自成人传播而来。年报道了首例儿童HIV感染,估计全球每天有0例HIV感染的新生儿出生。1年,联合国艾滋病联合规划署宣布，在过去的20年.累计的HIV感染者有万,其中2万人已经死于艾滋病及相关疾病，包括万儿童。截至8年年底，全球有万15岁以下儿童感染HIV。母婴传播的阻断策略是目前最为有效的控制婴幼儿感染的方式.通过成功干预,母婴传播风险可以降至2%以内,但是这样的干预在多数资源有限的国家仍未普及。尽管在过去的十年中，在婴幼儿及儿童HIV感染的诊断和治疗方面取得了巨大的进展.但是全球每天仍有1多例15岁以下的新感染者,其中90%是在发展中国家。年我国首次发现经母婴途径传播的HIV感染者。
HIV感染的新生儿通常在感染后第1年即出现临床症状,到1岁时估计有1/3的感染患儿死亡,到2岁时如果没有有效治疗.近一半的患者将面临死亡。
1.传染源患者和无症状病毒携带者是本病的传染源,特别是后者。病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中。其他体液，如唾液、眼泪和乳汁亦含有病毒,均具有传染性。
2.儿童HIV感染的传播方式
(1)母婴传播:是儿童感染的主要途径。感染本病的孕妇可以通过胎盘、产程中及产后血性分泌物或喂奶等方式感染婴儿。
(2)血源传播:如输血、注射、器官移植等。
(3)其他途径:如性接触传播、人工授精等，主要发生在成年人。
目前尚未证实空气、昆虫、水及食物或与AIDS患者的一般接触,如握手、公共游泳、被褥等会造成感染,亦未见到偶然接触发病的报告。
发病机制
HIV产生的逆向转录酶能以病毒RNA为模板,逆向转录而产生eDNA,然后整合人宿主细胞DNA链中,随着宿主细胞DNA的复制而得以繁殖。病毒感染靶细胞后1~2周内芽生脱落而离开原细胞侵入新的靶细胞.使得人体CD4*T淋巴细胞遭受破坏。近年研究发现,HIV侵入CD4*T淋巴细胞时,必须借助融合素,可使CD4*T淋巴细胞融合在一起,使未受HIV侵犯的CD4*T淋巴细胞与受害的CD4*T淋巴细胞融合而直接遭受破坏。由于CD4*T淋巴细胞被大量破坏，丧失辅助B淋巴细胞分化的能力.使体液免疫功能亦出现异常,表现为高免疫球蛋白血症,出现自身抗体和对新抗原反应性降低。抗体反应缺陷.使患儿易患严重化脓性病变;细胞免疫功能低或衰竭.引起各种机会性感染,如结核分枝杆菌,卡氏肺囊虫李斯特菌巨细胞病毒感染等,常是致死的原因。
病理
HIV感染后可见淋巴结和胸腺等免疫器官病变。淋巴结呈反应性病变和肿瘤性病变两种。早期表现是淋巴组织反应性增生.随后可出现类血管免疫母细胞淋巴结病,继之淋巴结内淋巴细胞稀少，生发中心空虚。脾脏小动脉周围T细胞区和脾小结淋巴细胞稀少.无生发中心或完全丧失淋巴成分。胸腺上皮严重萎缩,缺少胸腺小体。艾滋病患儿往往发生严重的机会性感染，其病理改变因病原体不同而异。
HIV常侵犯中枢神经系统,病变包括胶质细胞增生、灶性坏死.血管周围炎性浸润、多核巨细胞形成和脱髓现象。
临床表现
AIDS的分类患儿症状和体征的发生.发展和免疫系统受损程度及患儿机体器官功能状态相关,年美国疾病控制中心根据临床表现和免疫状态将HIV感染进行分类,根据临床表现分为:无临床表现(N)、轻度临床表现(A)、中度临床表现(B)和严重临床表现(C)。结合免疫学状况又可分为:无免疫学抑制(N1.A1、B1和C1)、中度免疫学抑制(N2、A2、B2和C2)和严重免疫学抑制(N3.A3.B3和C3)。
(1)无临床表现(N):儿童无任何感染的症状和体征,或仅有轻微临床表现中的一个情况。
(2)轻度临床表现(A):儿童具有下列2个或更多的表现.但无中度和严重临床表现期的情况:淋巴结病(0.5cm.发生在2个部位以上,双侧对称分布);肝肿大;脾肿大;皮炎;腮腺炎;反复或持续性上呼吸道感染、鼻窦炎或中耳炎。
(3)中度临床表现(B):除A类表现外，尚有以下表现:
1)贫血(Hb80g/L),中性粒细胞减少(1x10*/L),或血小板减少(x10*/L),持续30天。
2)细菌性脑膜炎、肺炎或败血症(纯培养)。
3)6个月婴儿持续2个月以上的口腔念珠菌病。
4)心肌病。
5)发生于出生后1个月内的巨细胞病毒感染、反复和慢性腹泻、肝炎。
6)单纯疱疹病毒性口腔炎,1年内发作2次以上;单纯疱疹病毒性毛细支气管炎肺炎或食管炎,发生于出生1个月内。
7)带状疱疹至少发作2次或不同皮损部位。
8)平滑肌肉瘤伴有EB病毒感染。淋巴样间质性肺炎或肺淋巴样增生综合征。
9)肾病。
10)诺卡菌属感染,持续发热1个月以上。
11)弓形虫感染发生于出生后1个月内。
12)播散性水痘。
(4)严重临床表现(C):包括以下情况:
1)严重反复和多发性细菌感染,如脓毒血症、肺炎、脑膜炎、骨关节感染和深部脓肿,不包括中耳炎、皮肤黏膜脓肿和导管插入引起的感染。
2)念珠菌感染累及食管、气管、支气管和肺;深部真菌感染,呈播散性(肺、肺门和颈淋巴结以外的区域)。
3)隐球菌感染伴持续腹泻1个月以上。
4)巨细胞病毒感染发生于出生1个月内，累及肝、脾和淋巴结以外的区域。
5)脑病:以下表现之一,至少持续2个月,找不到其他原因者:
①发育滯后或倒退,智能倒退;
②脑发育受损；头围测定证实为后天性小头畸形或CT/MRI证实为脑萎缩;
③后天性系统性运动功能障碍:瘫痪病理性反射征，共济失调和敏捷运动失调,具有其中2项者。
6)单纯疱疹病毒性黏膜溃疡持续1个月以上,或单纯疱疹病毒性支气管炎、肺炎或食管炎发生于出生1个月以后。
7)组织胞浆菌病累及肺肺门]和颈淋巴结以外的区域。
8)卡波西肉瘤;淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤或免疫母细胞性、B细胞性、大细胞性或免疫学表型不明性)。
9)结核病,肺外播散型。
10)卡氏肺囊虫性肺炎。
11)进行性多发性白质性脑病。
12)沙门菌属(非伤寒)脓毒血症,反复发作。
13)脑弓形虫感染发生于出生1个月以后。
14)消耗综合征:
A.体重持续丧失基线的10%;
B.大于1岁者的体重--年龄曲线下降25个百分位;
C.出生1个月后体重--身高曲线下降5个百分位;同时伴有:
①慢性腹泻(每天至少2次稀便持续1个月以上);
②发热1个月以上(持续性或间歇性)。
实验室检查
1.病原学诊断
(1)病毒抗体检测:是初筛试验的主要手段,包括:
1)初筛试验:血清或尿的酶联免疫吸附试验,血快速试验。
2)确认试验:蛋白印迹试验或免疫荧光检测试验。病毒抗体检查对小于18个月龄小儿的诊断存在局限性。
(2)病毒分离:目前常采用的方法是将受检者周围血单个核细胞(PBMCs)与经植物血凝素(PHA)激活3天的正常人PBMCs共同培养(加入1L-U/ml)。3周后观察细胞病变,检测逆转录酶或P24抗原或病毒核酸(PCR),确定有无HIV。目前一般只用于实验研究,不作为诊断指标。
(3)抗原检测:主要是检测病毒核心抗原P24,一般在感染后1~2周内即可检出。
(4)病毒核酸检测:利用PCR或连接酶链反应(LCR)技术，可检出微量病毒核酸。
2.免疫缺陷的实验诊断
(1)血淋巴细胞亚群分析:CD4*/CD8*倒置、自然杀伤细胞活性降低、皮肤迟发型变态反应减退或消失,抗淋巴细胞抗体和抗精子抗体、抗核抗体阳性。β2微球蛋白增高,尿中新蝶呤升高。
(2)各种机会性感染病原的检查、诊断:应尽早进行，以便及时明确感染原，实施针对性治疗。
诊断
我国目前对婴幼儿早期诊断的策略是:婴儿出生后6周采集第一份血样本,若第一份血样本检测呈阳性反应,尽快再次采集第二份血样本进行检测。若两份血样本检测均呈阳性反应，报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阳性”.诊断儿童HIV感染。
2年中华医学会儿科学会感染学组与免疫学组共同制订了小儿HIV感染和AIDS的诊断标准。
1.小儿无症状HIV感染
(1)流行病史:
①HIV感染母亲所生的婴儿;
②输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品史。
(2)临床表现:无任何症状、体征。
(3)实验室检查:≥18个月儿童.HIV抗体阳性,经确认试验证实;患儿血浆中HIVRNA阳性。
(4)确诊标准:
①≥18个月小儿，具有相关流行病学史,实验室检查中任何一项阳性可确诊;
②18个月小儿，具备相关流行病学史,2次不同时间的血浆样本HIVRNA阳性可确诊。
2.小儿AIDS
(1)流行病学史:同无症状HIV感染。
(2)临床表现:不明原因的持续性全身淋巴结肿大(直径1cm)、肝脾肿大、腮腺炎;不明原因的持续性发热超过1个月;慢性反复发作性腹泻;生长发育迟缓;体重下降明显(3个月下降基线10%);迁延难愈的间质性肺炎和口腔真菌感染;常发生各种机会性感染等。与成人AIDS相比，小儿AIDS的特点为:
①HIV感染后,潜伏期短、起病较急、进展快
②偏离正常生长曲线的生长停滞是小儿HIV感染的一种特殊表现;
③易发生反复的细菌感染,特别是对多糖荚膜细菌更易感染
④慢性腮腺炎和淋巴细胞性间质性肺炎常见;
⑤婴幼儿易发生脑病综合征,且发病早.进展快、预后差。
(3)实验室检查:HIV抗体阳性并经确认试验证实,患儿血浆中HIVRNA阳性;外周血CD4*T淋巴细胞总数减少,CD4*T淋巴细胞占淋巴细胞的百分比减少(表9-5)。
(4)确诊标准：患儿具有一项或多项临床表现，≥18个月患儿HIV抗体阳性（经确认实验证实)或HIVRNA阳性可确诊;18个月患儿2次不同时间的样本HIVRNA阳性可确诊。有条件者应做CD4*T淋巴细胞计数和百分比以评估免疫状况(表9-5)。
治疗
1.抗逆转录病毒治疗的指征最近对HIV感染发病机制的了解和新的抗逆转录病毒药物的出现,使HIV感染的治疗已发生了很大变化。所有抗逆转录病毒药物均可用于儿童病例,目前使用抗病毒药物的指征为:HIV感染的临床症状,包括临床表现A、B或C;CD4*T淋巴细胞绝对数或百分比下降,达到中度或严重免疫抑制;年龄在1岁以内的患儿,无论其临床、免疫学或病毒负荷状况;年龄大于1岁的患儿,无临床症状,除非能明确其临床疾病进展的危险性极低或存在其他需延期治疗的因素，也主张早期治疗。应严密监测未开始治疗的病例的临床、免疫学和病毒负荷状态。
一旦发现以下情况即开始治疗:HIVRNA复制物数量极高或进行性增高;CD4*T淋巴细胞绝对数或百分比很快下降,达到中度免疫学抑制;出现临床症状。
2.抗病毒治疗
(1)核苷类逆转录酶抑制剂:如齐多夫定(zidovudine,AZT)、二脱氧肌苷(DDI)、拉米夫定(lamivudine,STC)和司坦夫定(strvudine,d4T),此类药物能选择性地与HIV逆转录酶结合,并渗入正在延长的DNA链中,使DNA链终止,从而抑制HIV的复制和转录。
(2)非核苷类逆转录酶抑制剂:如奈韦拉平(nevirapine,NVP)、地拉韦定(DLR),其主要作用于HIV逆转录酶的某个位点,使其失去活性,从而抑制HIV复制。
(3)蛋白酶抑制剂:如沙奎那韦(saquinavir)、地拉韦定(indinavir,IDV)、奈非那韦(nelfinavir)和利托那韦(rtonavir),其机制是通过抑制蛋白酶,即阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白质的合成,从而抑制HIV的复制。
单用一种药物治疗效果差,目前提倡2种以上药物联合治疗,但药物最佳搭配并无定论。已确诊的AIDS医院接受治疗。
3.免疫学治疗基因重组IL-2与抗病毒药物同时应用对改善免疫功能是有益的,IL-12是另一个有治疗价值的细胞因子,体外实验表明IL-12能增强免疫细胞杀伤被HIV感染细胞的能力。
4.支持及对症治疗包括输血及营养支持疗法,补充维生素,特别是维生素B12和叶酸。
5.抗感染和抗肿瘤治疗发生感染或肿瘤时应给予相应的治疗。
预防
儿童AIDS的预防应特别注意以下几点:
①普及艾滋病知识,减少育龄期女性感染HIV;
②HIV感染者避免妊娠,HIV感染或AIDS孕妇应规劝其终止妊娠或尽量进行剖宫产;
③严格禁止高危人群献血,在供血员中必须除外HIV抗体阳性者;
④HIV抗体阳性母亲及其新生儿应服用AZT,以降低母婴传播的几率;
⑤严格控制血液及各种血制品的质量;
⑥疫苗预防:美国VaxGen公司研制的AIDSVAX疫苗是利用基因重组技术,以HIV-I的糖蛋白gp为靶位点,目前正在美国和泰国等地进行三期临床试验。
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