各位好，我是小周，今天我们开始讲病毒性疾病，常见的几种病毒性疾病有肝炎、艾滋病、带状疱疹和单纯疱疹，我们分三天讲完，今天我们首先讲病毒性肝炎。我国是肝炎大国，尤其是乙肝携带者。全球有近3亿乙肝感染者，中国大陆有万名乙肝感染者，感染率6.1%。由于乙肝可能会导致肝硬化及肝癌，所以乙肝的防治非常重要。本节需要掌握乙肝五项指标的解读、乙肝的治疗药物以及了解其他肝炎的传播途径和治疗药物。
知识点：
第一节 病毒性肝炎
病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的肝脏损害为主的全身性传染病，包括甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎，表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、肝功能异常，部分出现黄疸和发热，无症状感染者也比较常见。急性期2-4月后恢复，部分乙、丙、丁型肝炎则变为慢性，少数可以发展为肝硬化，甚至发展成肝细胞癌。
一、病原及发病机制
甲型肝炎：甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，通过粪口途径
传播。传染源是急性期患者和亚临床型感染者，主要发于青少年和儿童，且冬春季高发。
戊型肝炎：戊型肝炎病毒（HEV）是一种经过肠道传播的RNA病毒，以水型流行最常见，具有明显的季节性，多见于雨季或者洪水，青壮年感染多见，且病重病死率高。
乙型肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）是一种抵抗力较强的DNA病毒，完整的病毒颗粒的外衣壳为乙肝表面抗原（HBsAg），内部的核衣壳为核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。而HBV-DNA也就是乙肝病毒脱氧核糖核酸是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。
乙肝“两对半”指标
表明意义大三阳
小三阳
表面抗原
HBsAg
感染后血液中出现，慢性感染长期携带阳性
阳性
表面抗体
HBsAb
保护作用，既往感染或者接种疫苗后出现e-抗原
HBeAg
阳性表示HBV活动性和感染性很强阳性
e-抗体
HBeAb
阳性表示HBV复制减少和感染性降低阳性
核心抗体
HBcAb
HBV既往感染的标志阳性
阳性
HBV感染通过系列复杂的免疫反应造成干细胞损伤。
①急性乙肝患者中，机体免疫状况正常，引起肝细胞损害的免疫反应是一过性的，随着病毒被清除，疾病可以痊愈。
②慢性乙肝患者，免疫调节功能絮乱，不能产生充足的免疫反应，无法清除病毒，从而引起持续存在的免疫反应，导致肝细胞损伤及局部炎症、纤维化等，导致疾病迁延不愈。
③重症乙肝患者：机体过强的免疫应答导致肝细胞大面积坏死。
④无症状HBV携带者：机体无法有效识别HBV相关特异性抗原，从而长时间处于免疫耐受状态，无法清除病毒，但是也极少出现肝细胞损伤及肝脏炎症性病变。
丙型肝炎：丙型肝炎病毒属于黄病毒科，也是RNA病毒，HCV对肝细胞直接损伤，同时有免疫介导参与。
丁型肝炎：丁型肝炎病毒（HDV）需要与HBV共生才能复制的一种缺陷性RNA病毒。
乙丙丁型肝炎传染源为急、慢性患者和病毒携带者，传染性与HBV的病毒载量有关。主要传播途径有血液传播、性传播和母婴垂直传播。
二、临床表现与并发症
1.急性期：分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。
急性黄疸型肝炎：甲戊型患者起病较急，可有畏寒、发热，消化道症状明显；乙丙丁型肝炎患者多起病缓慢，丙型肝炎起病更为隐匿。常见乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、腹泻、右季肋区胀痛等，随之出现黄疸的表现（尿液发黄、巩膜皮肤黄染），肝脏变大，触痛或者叩击痛。
急性无黄疸型肝炎：最为常见，约占急性肝炎病例90％，症状轻，仅有肝肿大和肝功能异常。
2.慢性期
乙丙丁型肝炎可以迁延不愈，形成慢性肝炎。甲戊型肝炎一般为自限性疾病，不形成慢性或者携带状态。根据临床检查和肝功指标等，将病情分为轻中重三度。
3.重型肝炎
各型肝炎均可以引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多，各型间同时感染或者重叠感染更易诱发重型肝炎。
①急性重型肝炎：也称爆发性肝炎，常有过度劳累、酒精、妊娠、合并感染、药物性肝损等诱因，起病急，症状重。14天内迅速出现黄疸，肝进行性缩小，出血倾向、腹水、急性肾衰，不同程度肝性脑病，患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、DIC、肝衰竭而死亡，病程不超过三周。
②亚急性重型肝炎：起病15日-24周，肝炎症状急剧加重，并出现出血、腹水和肝性脑病，存活者1/3发展成肝硬化。
③慢性加急性肝衰竭：慢性肝病基础上出血急性肝衰竭
④慢性重型肝炎：肝硬化基础上发生亚急性重型肝炎。
4、淤胆型肝炎
肝内胆管梗阻所致，消化道症状轻，转氨酶轻度升高，凝血异常轻，而黄疸重。
5.肝炎后肝硬化：分为代偿性和失代偿性。
6.并发症
慢性乙肝、肝硬化和重型肝炎常有严重并发症，包括肝性脑病、乙肝病毒相关肾炎、肝肾综合征、肾小管酸中毒、血液病（再生障碍性贫血、溶血贫血）糖尿病、自发性腹膜炎，少数乙肝和丙肝患者可直接转变为肝癌。HBV、HCV感染及肝硬化是重要的肝癌危险因素。
三、药物治疗
（一）原则
●甲型、戊型肝炎——支持疗法、对症治疗、保肝●乙肝、丙肝——抗病毒治疗
（二）丙肝抗病毒治疗药物
1.α干扰素；2.利巴韦林：干扰素联合利巴韦林3.直接作用抗病毒药物（DAA）：特异性作用于HCV复制周期的抗病毒药物
（三）乙肝抗病毒治疗药物
α-干扰素
①作用机制：广谱抗病毒，产生抗病毒蛋白，抑制病毒复制，对病毒并无直接的杀灭作用，此外免疫调节，增强机体免疫细胞（NK、T细胞及巨噬细胞）的抗病毒活性。
②剂型：有普通干扰素（短效）和聚乙二醇干扰素（长效PFG-IFN）两种；③剂量和疗程：普通IFNα，每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射，疗程1年或更长；PEG-IFNα2a，皮下注射，每周1次，疗程≥1年干扰素不良反应：流感症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺功能异常和自身免疫性疾病，少见肾损害、心血管并发症、视网膜病变和听力下降。
核苷酸类似物
①药物：拉米夫定、替比夫定、阿德福韦、替诺福韦、恩替卡韦。
首选替诺福韦和恩替卡韦，阿德福韦多用于病毒耐药后的二线治疗。②作用机制：对病毒聚合酶或者逆转录酶的抑制，抑制病毒DNA的合成和增殖。③剂量和疗程：疗程不确定，倾向于长时间治疗。建议为e抗原血清转换后至少1年以上。
（四）保肝治疗
●甘草酸制剂；●维生素及辅酶类（复合VB、VC、辅酶A）●肝细胞保护剂：多烯酸磷脂酰胆碱●解毒类药物：葡醛内酯、谷胱甘肽
四、用药注意事项与患者教育
（一）用药注意事项（1）乙肝治疗患者每12周需监测“两对半”和“HBV-DNA”水平。丙肝治疗患者需要定期监测血常规、肝功能、HCV-RNA及血脂水平。（2）干扰素、利巴韦林——可引起畸胎或胚胎致死效应，故治疗期间和治疗后6个月内，所有育龄期妇女和男性均必须采取避孕措施。（3）干扰素的禁忌证：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜0.1和（或）血小板计数＜50×/L。干扰素的相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁病史、未经控制的糖尿病、高血压、总胆红素＞51mmol/L
（二）患者教育预防肝炎的发生和暴发流行：●控制传染源——隔离患者；●阻断传播途径——注意饮食卫生、食品要高温加热；●保护易感人群——疫苗接种；
●提高用药依从性——避免漏服或自行停药
练习题：
1、（多选）临床上选用的抗乙型病毒性肝炎药物有
A.拉米夫定
B.α-干扰素
C.阿德福韦酯
D.阿昔洛韦
E.恩替卡韦
2、干扰素治疗乙型病毒性肝炎的禁忌证不包括
A.妊娠
B.自身性免疫性疾病
C.失代偿期肝硬化
D.癫痫
E.消化性溃疡
答案与解析
1、ABCE
乙型病毒性肝炎的治疗药物分为a-干扰素（B对）和核苷酸类似物，核苷酸类似物有拉米夫定（A对）、阿德福韦（C对）、恩替卡韦（E对）、替比夫定和替诺福韦等。阿昔洛韦为一种合成的嘌呤核苷类似物，主要用于单纯疱疹病毒所致的各种感染（D错）。
2、E
干扰素治疗乙型病毒性肝炎的禁忌证不包括消化性溃疡（E错，为本题正确答案）。干扰素治疗乙型病毒性肝炎的禁忌证包括：妊娠（A对）、精神病史、未能控制的癫痫（D对）、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病（B对）、失代偿期肝硬化（C对）、有症状的心脏病，相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁史、未控制的糖尿病、高血压等。
小周药师说：
今天内容比较多，毕竟这块是病毒性疾病里最为重要的内容。乙肝两对半报告的解读药二考过，综合也考过，核心抗原和e抗原代表的含义，都是常考的内容，作为医务工作者，不管是医生、护士还是药师，这个都要掌握。此外就是抗乙肝病毒的药物，干扰素和核苷酸类似物。代表药物哪些药知道，乙肝病毒药物和HIV药物有类似也有区别，具体我们明天再说。18年这块内容考的不多，在我印象里只考了一题，就是肝炎药物保肝选个药物，是甘草制剂，这个要知道。在讲到肝炎时，无论是微生物学、病理学、药理学，我的大学老师都会举出上海三十年前的甲肝大流行，当时30万人感染，那阵势真的是中国传染病史上永不会磨灭的一笔。今天本来给大家简单提一句有兴趣可以延伸阅读下，结果SEM科技故事白癜风初期的治疗方法北京哪个医院治白癜风最好